Печеночная энцефалопатия, признаки, симптомы

Печеночная энцефалопатия (или портосистемная энцефалопатия). Симптомокомплекс неврологических и психических нарушений при острых или хронических диффузных заболеваниях печени с признаками печеночно-клеточной недостаточности.

Возникновение печеночной энцефалопатии обусловлено мозговой дисфункцией вследствие тяжелого поражения паренхимы печени со снижением ее функции и нарушением внутрипеченочного кровообращения. Непосредственной причиной развития печеночной энцефалопатии является патологическое воздействие на центральную нервную систему нейротоксинов, ложных нейромедиаторов и ГАМК в связи с угнетением процессов их обезвреживания или появлением обходного кровотока, развивающегося вследствие портально-системного венозного шунтирования. Необходимой морфологической основой для развития печеночной энцефалопатии является массивный некроз гепатоцитов или наличие портокавальных анастомозов.Печеночная энцефалопатия, признаки, симптомы

Большое значение в формировании печеночной энцефалопатии придается гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), являющейся основным тормозным медиатором центральной нервной системы.

Предполагается, что в развитии печеночной энцефалопатии принимают участие гипотетические ГАМКергические субстанции, связывающиеся с активными комплексами, образуемыми ГАМКА-рецепторами, бензодиазепиновыми рецепторами и Сl-ионными каналами. В ряде работ показано, что кровь больных с печеночной энцефалопатией отличается повышенной бензодиазепиновой активностью. Предполагается, что при тяжелых гепатоцеллюлярных поражениях в организме могут вырабатываться эндогенные лиганды бензодиазепиновых рецепторов. Кроме того, доказано поступление в кровь больных с поражением печени ГАМК, вырабатываемой в больших количествах кишечными бактериями.

Особую роль в развитии печеночной энцефалопатии играют продукты метаболизма кишечных микроорганизмов.

Показано, что при хронических болезнях печени возрастает, иногда в значительной степени, активность кишечной микрофлоры. Обобщая данные многих исследований, посвященных исследованию механизмов поражения печени, можно выделить следующие патогенетические факторы, связанные с кишечными бактериями:

1) поступление в кровь больных липополисахаридов (ЛПС) как фрагментов больной стенки бактерий и развитие интоксикации;

2) синтез микроорганизмами ГАМК, абсорбируемой из кишечника в кровоток и в связи с портально-системным шунтированием минующей гепатоциты и поступающей в ткани центральной нервной системы;

3) выработка предшественников ложных нейромедиаторов из белков кишечника под влиянием аминокислотных декарбоксилаз кишечных бактерий;

4) гипераммониемия и накопление аммиака в тканях центральной нервной системы.

Необходимо иметь в виду, что развитие печеночной энцефалопатии может быть обусловлено (или спровоцировано) лекарственной терапией. Так, активное применение психотропных средств ГАМКергического действия в лечении больных наркоманиями и, в особенности, больных алкоголизмом на фоне снижения функции печени может способствовать ускоренному развитию печеночной энцефалопатии. В круг лекарственных средств с ГАМКергической активностью входят транквилизаторы бензодиазепинового ряда и барбитураты, а также снотворно-седативные средства иной химической структуры, широко применяющиеся в наркологической практике в качестве препаратов выборе при многих ургентных состояниях в клинике алкоголизма. Лекарственная терапия при поражении печени должна проводиться осторожно еще и потому, что у больных с печеночной энцефалопатией отмечается повышенная чувствительность в бензодиазепинам.

Вторым по значимости ятрогенным фактором провокации печеночной энцефалопатии является применение мощных диуретиков.

Развитие острой печеночной энцефалопатии (вплоть до печеночной комы) может провоцироваться не только мощными диуретиками, но и другими факторами, приводящими к резкому снижению объема циркулирующей крови, электролитным нарушениям, угнетению гемодинамики и снижению перфузии печени (как и других паренхиматозных органов). К числу этих факторов относятся диарея, рвота, желудочно-кишечное кровотечение, а также терапевтический парацентез с удалением большого количества асцитической жидкости.

Можно предполагать наличие поражения печени и, следовательно, определенной степени риска развития печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии практически у всех лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами (особенно у больных алкоголизмом). Следовательно, при отсутствии данных лабораторно-инструментальных исследований функции печени, применение лекарственных препаратов снотворно-седативной группы и мочегонных средств должно быть максимально осторожным. В то же время очевидно, что в наркологической практике достаточно сложно следовать данному принципу в связи с тем, что для купирования неотложных состояний у наркологических больных (особенно у больных алкоголизмом) в большинстве случаев требуется активное применение именно этих фармакологических средств.

Накопление ложных нейромедиаторов лежит в основе развития не только печеночной энцефалопатии, но и гепаторенального синдрома, также свидетельствующего о тяжелом поражении печени.

Дофамин и норадреналин - важнейшие медиаторы центральной нервной системы и периферических нервных структур - синтезируются в ходе сложной биохимической реакции из фенилаланина, тирозина и диоксифенилаланина. Неврологические нарушения при тяжелых гепатоцеллюлярных поражениях, как и почечная недостаточность (гепаторенальный синдром), обусловлены побочным синтезом в-гидроксилированных фенилэтиламинов, таких как тирамин и октопамин. Эти вещества могут играть роль ложных нейромедиаторов, накапливаясь в синаптических везикулах и синаптической щели и замещая нормальные нейромедиаторы. Предшественники ложных нейромедиаторов - фенилаланин и тирозин - в больших количествах образуются из белков кишечного содержимого с участием аминокислотных декарбоксилаз кишечных бактерий. В норме ложные нейромедиаторы быстро метаболизируются в печени под влиянием моноаминоксидаза, благодаря чему стойко преобладают нормальные нейромедиаторы (норадреналин, дофамин). При недостаточности функции печени или шунтировании крови в обход печени ложные нейромедиаторы начинают преобладать над нормальными. Длительное преобладание ложных нейромедиаторов приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления (вследствие недостаточности их прессорных эффектов) и шунтированию крови в обход почек с развитием гепаторенального синдрома. Хлопающий тремор и другие проявления печеночной энцефалопатии развиваются в связи с относительным преобладанием ложных нейромедиаторов в тканях центральной нервной системы. Введение дофамина больным с циррозом печени приводит к увеличению почечной перфузии и уменьшению проявлений гепаторенального синдрома.

У больных алкоголизмом развитие печеночной энцефалопатии могут провоцировать (или ускорять) различные факторы, снижающие метаболические функции печени: сопутствующие инфекционные болезни, алиментарные нарушения, гипокалиемия, любые токсические воздействия.

Легкая степень печеночной энцефалопатии проявляется широким спектром расстройств психоорганического типа. Облик больных характеризуется бедностью мимики и общей малоподвижностью. Речь больных обычно медленная, интонации однообразны. Характерны жалобы на вялость, заторможенность, снижение настроения (реже наблюдается эйфория), нарушения сна. На первый план в психическом состоянии выступают проявления церебрастении: истощаемость, раздражительность и негрубые расстройства памяти.

Печеночная энцефалопатия средней и тяжелой степеней проявляется выраженными когнитивными нарушениями, снижением уровня сознания (сомноленция, оглушение, сопор) и синдромами острого помрачения сознания (делирий, сумеречное нарушение сознания). Характерна неврологическая симптоматика в виде нистагма, нарушения конвергенции, апраксии, патологических рефлексов, так называемого хлопающего тремора кистей (астериксиса), мозжечковых нарушений.

В далеко зашедших случаях печеночной энцефалопатии развивается ее терминальная стадия - печеночная кома. Наличие предвестников печеночной комы требует немедленного помещения больного в специализированное отделение интенсивной терапии и реанимации.