Лечение при геморрагическом инсульте

автор **HERMES HERMESIN** Сб 22 Авг 2015 - 12:50

Лечение при геморрагическом инсульте

Все больные с ГИ должны быть госпитализированы в нейрохирургическое отделение, в блок реанимации и интенсивной терапии после проведения КТ/МРТ-исследования, если только не находятся в коматозном состоянии. В этом случае первоочередными являются мероприятия интенсивной терапии. Выбор между консервативным и хирургическим лечением основывается на оценке общего состояния больного, объема и локализации гематомы. Современный алгоритм принятия решения по выбору способа лечения следующий (А. Н. Коновалов и соавт., 2010):

Оперативному лечению подлежат внутридолевые и латеральные кровоизлияния среднего и большого объема, если состояние больного прогрессивно ухудшается, и, безусловно, при наличии или появлении симптомов дислокации мозга. При стабильном состоянии больного, умеренной выраженности очаговых симптомов и отсутствии признаков дислокации мозга (целесообразна эхоэнцефалография в динамике) возможно консервативное ведение больного при постоянном наблюдении.
Операция противопоказана при глубоком коматозном состоянии с нарушением функции ствола мозга, так как при любом выборе лечения, консервативном или хирургическом, летальность составляет около 100%.
Не показана операция при медиальных гематомах, независимо от их размеров, так как летальность также приближается к 100%.
При супратенториальных гематомах небольшого размера, с учетом их локализации и выраженности очаговых симптомов, оперативное лечение чаще всего не производится.
Оперативному лечению подлежат гематомы задней черепной ямки (ствола и мозжечка), вызывающие сдавление ствола или блокаду ликворных пространств, поскольку без хирургического вмешательства прогноз, как правило, абсолютно неблагоприятен.

Операция обычно состоит в костно-пластической трепанации черепа в проекции гематомы, ее удалении с последующей двусторонней подвисочной декомпрессивной трепанацией для профилактики и лечения отека мозга, внутричерепной гипертензии и дислокации мозга. При медиальных гематомах может предприниматься попытка аспирации гематомы через фрезе- вое отверстие в черепе.

Консервативное лечение аналогично проводимому при инфарктах мозга, с исключением антикоагулянтов. Поддерживаются адекватное внешнее дыхание (по показаниям с помощью ИВЛ), АД на уровне, несколько превышающем привычное для больного, водно-элекгролитный баланс, проводятся зондовое питание, профилактика и лечение отека мозга, при необходимости — противосудорожная терапия.

Вопрос о поддержании необходимого уровня АД является дискутабельным. Более низкое, чем «привычное» для больного, среднее АД, менее 150 мм рт. ст., снижает риск повторного кровоизлияния и увеличения объема гематомы, но одновременно может привести к развитию ишемических осложнений. Американским обществом по инсульту и Американским обществом кардиологов рекомендуется постепенное (на протяжении 12—24 часов) снижение систолического АД до 150 мм рт. ст. и среднего АД до 100—120 мм рт. ст. (К. Ючино и соавт., 2009).

Как препарат выбора, используется нимодипин в дозе 5 мг/ч с увеличением при необходимости дозы препарата до 15 мг/ч.

Лабеталол применяется дробно, в дозе 10—20 мг внутривенно, с повторным введением, если это требуется, до 60 мг/сутки.

Не рекомендуется применение нитропруссида натрия, так как в части случаев это приводит к быстрому, значительному и трудно контролируемому падению АД и развитию ишемических осложнений.

Дополнением к указанной терапии должно быть назначение препаратов, блокирующих излишнюю кислотность желудочного содержимого, и Н₂-блокаторов, так как при медиальных кровоизлияниях одним из осложнений может быть образование геморрагических язв желудка или кишечника.

Контролируются и корригируются ОЦК, гематокрит, коагу- лограмма. Проводится профилактика пневмонии {антибиотики, бронхолитики). При склонности к гиперкоагуляции и по клиническим показаниям (варикоз вен нижних конечностей, хронический тромбофлебит), убеждении в отсутствии увеличения гематомы через 24 часа от начала ГИ рассматривается целесообразность профилактики тромбоза глубоких вен конечностей с применением гепарина.

Выбор в пользу консервативного ведения больного с ГИ никогда не является окончательным и может быть пересмотрен в случаях прогрессирующего отека мозга, усугубления (или появления) признаков нарушения сознания и симптомов дислокации мозга, повторного кровоизлияния в ту же область, увеличения размеров гематомы без повторного кровоизлияния, при развитии перифокальной ишемии (инфаркта) мозга.

Прогноз результатов как консервативного, так и хирургического лечения ГИ и его раннего исхода в первый месяц от начала заболевания всегда остается неясен. Разработаны различные шкалы оценки отдаленного исхода ГИ, в частности шкала Рэнкина.

Шкала Рэнкина оценки отдаленного исхода инсульта

Оценка	Описание
	Симптомов нет
1	Значительные расстройства отсутствуют, больной способен выполнять обычную нагрузку
2	Легкое ограничение жизнедеятельности, самообслуживание с посторонней помощью
3	Среднее ограничение жизнедеятельности, невозможность самообслуживания и ходьбы без посторонней помощи
4	Среднетяжелое ограничение жизнедеятельности, необходимость постоянной посторонней помощи в передвижении и самообслуживании
5	Тяжелая степень ограничения, лежачее положение, недееспособность